內異症與輸卵管功能異常性不孕，怎麼辦？

不孕不育是很多家庭的噩夢，內異症與輸卵管功能異常性不孕是由很常見的婦科疾病導致的，也就是子宮內膜異位症，那麼應該怎麼辦？

子宮內膜異位症（簡稱內異症）是常見的婦科疾病，主要表現爲盆腔包塊、慢性疼痛和不孕。各期內異症均可導致不孕的發生，其原因尚不完全清楚，推測可能通過多種機制影響生殖能力，其中包括盆腔粘連、排卵障礙、卵子質量下降、黃體功能缺陷、受精障礙、自身免疫缺陷及種植失敗等。

迄今爲止，關於內異症對輸卵管各部位解剖及功能的影響尚無深入研究。

重度內異症對輸卵管的影響

按照美國生育協會(ASF)提出的內異症分期法，III～IV期內異症屬病變嚴重者，其可造成嚴重的盆腔粘連進而導致近端輸卵管局部解剖的明顯改變。

對嚴重內異症不孕者手術時應注意

分離輸卵管與卵巢之間的粘連時，注意保護近端輸卵管結構的完整，分離過程中時刻注意不可傷及輸卵管系膜及管腔；粘連分離後應分別精細修復輸卵管及卵巢的創面，使輸卵管表面充分腹膜化而防止術後再次粘連。同時，因爲卵巢的白膜是盆腔內最容易形成粘連的組織，因此建議同時顯微縫合卵巢白膜。否則再次粘連的發生可能會更甚於前者，甚至可能導致異位妊娠的發生。

微小和輕度內異症對輸卵管的影響

微小和輕度內異症病變是指ASF分期中I～II期患者。其引起不孕的原因主要與腹腔微環境異常、子宮內膜容受性降低及輸卵管結構和功能改變相關。輕型者對輸卵管的影響主要以間質部、壺腹部及傘端爲主。

1、內異症對腹腔微環境的影響

內異症是一個慢性炎性過程，其腹腔微環境發生明顯改變，腹腔液中含有大量炎性因子如前列腺素、白介素IL-6、IL-7、IL-8、腫瘤壞死因子α、表皮生長因子等。這些炎症因子可能會影響輸卵管的蠕動、拾卵，以及精子活力、精子和卵母細胞的結合和胚胎的發育。

內異症期別與炎症介質的存在呈負相關，微小或輕度內異症患者傾向於更高的腹腔巨噬細胞水平和炎性介質濃度。這一現象可以解釋爲什麼有些雙側卵巢子宮內膜異位囊腫患者可以正常妊娠，而那些沒有囊腫，沒有痛經等內異症典型症狀的患者可能原發不孕多年。

2、內異症對輸卵管近端的影響

根據經典的經血逆流學說，含有子宮內膜的血液經由輸卵管逆流入盆腔導致內異症發生，那麼輸卵管作爲必經通道也不可避免會遭受內異症病變的損害。Fortier等報道，14.3%的患者因近端輸卵管阻塞而切除的輸卵管組織內發現黏膜內異症，即在輸卵管腔內存在子宮內膜腺體和間質。

輸卵管近端阻塞合併盆腔內異症者比例高達68%，且多爲早期內異症。此外，內異症患者輸卵管灌注壓力明顯高於非內異症不孕人羣，而高管腔壓力者妊娠率則明顯降低，當對管腔高壓力的患者應用抗內異症藥物治療時，其妊娠率可得到明顯改善。事實上，增生晚期近端輸卵管管腔內可能存在黏液、內膜碎片等非結晶性物質，特別是在高雌激素水平狀態下，這些非結晶物質可能會造成近端輸卵管一過性痙攣或阻塞。在輸卵管造影檢查(HSG)中表現爲輸卵管近端的阻塞，排卵後，雌激素水平相對降低而孕激素水平隨之升高，管腔痙攣消失，非結晶性物質排出，輸卵管隨之恢復通暢狀態。 但當內異症發生時，輸卵管腔內的病竈可使管壁平滑肌、黏膜纖毛活動障礙，不利於管腔內的黏液栓、組織碎屑等非結晶性物質排出，表現爲長久的或反覆出現的近端阻塞，需要通過腹腔鏡下加壓通液或導絲疏通。對於這類反覆近端阻塞者應用抗內異症藥物治療後，再次HSG檢查發現輸卵管近端恢復通暢，這也從一個側面提示，近端輸卵管短暫的阻塞發生可能是內異症所致。

3、內異症對輸卵管遠端的影響

早期內異症很少造成嚴重的輸卵管周圍粘連，但可導致輸卵管解剖的細微變化。已有報道顯示，輸卵管遠端微小病變，例如輸卵管傘端粘連形成黏膜橋、輸卵管包莖、輸卵管副開口、輸卵管憩室及輸卵管系膜囊腫等，在內異症人羣中發病率明顯升高，而這些細小的損傷可能導致輸卵管拾卵功能的下降。

Abuzeid等學者研究報道， I～II期內異症不孕患者中輸卵管傘部病理改變較非內異症不孕患者組明顯升高（50.2% VS 17.8%）。本中心資料也顯示，較爲罕見的輸卵管副開口和輸卵管憩室合併盆腔內異症分別高達90.5%和84.6%，其中早期內異症達80.9%和69.2%。與此同時，盆腔內異症還可能對輸卵管管腔的黏膜造成破壞。Antony等對124例不孕婦女行輸卵管鏡檢查，I～II期內異症患者中28.5%存在輸卵管黏膜損害，表現爲局部或較大範圍輸卵管黏膜粘連、結節、黏膜皺襞肥大甚至消失。輸卵管壺腹部作爲一個重要的生殖場所，肩負着精卵結合的任務，而保證精卵結合的最主要因素即爲此部位黏膜及纖毛組織的結構完整。一旦內異症的影響造成其結構異常，則可能出現精卵結合及胚胎髮育異常，輕則胎停育，重則異位妊娠甚至不孕。

此外，內異症還可能使輸卵管纖毛蠕動能力下降。一項體外試驗表明，輸卵管培養在腹腔液中，內異症組纖毛擺動頻率比對照組顯著減少24%其主要由於內異症腹腔液L-6等炎症因子明顯增多，抑制輸卵管纖毛活動，使其受精卵運輸能力下降，進而影響妊娠發生。

內異症引發輸卵管功能障礙性不孕診斷

對於內異症合併不孕症，治療選擇要綜合考慮患者的內異症分期、年齡、不孕年限、卵巢儲備及其他不孕因素等並個性化治療。

1、臨牀資料臨牀資料

對於原發不孕或僅一次胎停育後繼發不孕患者，在排除其他不孕因素如男性因素、排卵障礙後應警惕可能存在的盆腔內異症。此時應詳細瞭解患者月經狀態，是否週期相對縮短，有否痛經或性交痛。婦科檢查應着重陰道後穹隆是否出現觸痛結節，特別是三合診的意義更爲重要。

2、實驗室資料

很多實驗室檢查可以提供有意義的參考，例如與患者年齡不相符合的卵泡刺激素FSH高值、黃體期孕酮低值者泌乳素或睾酮輕微升高，或者在卵泡監測中發現卵子發育欠佳，甚至黃素化不破裂現象等。如果CA125檢查輕度升高則有指導作用，但一般情況下，CA125對盆腔內異症的敏感性並不高，所以其僅作爲參考。

3、輸卵管造影檢查

一般來說，HSG主要用於檢測輸卵管通暢度，至於輸卵管功能則並無太大意義。但輸卵管開放作爲一個簡單的診斷參數，實際上在預測輸卵管能夠妊娠的潛在能力不論其敏感性還是其特異性都有很大的侷限性。因爲輸卵管功能受損的同時其管腔可以是開放的。但是HSG對於內異症的診斷也並非毫無價值，有經驗的生殖外科醫生可能會在看似正常的造影片中發現內異症微小病變的痕跡。

例如，一個完全正常的彌散片的前一張顯影片可見一側或雙側遠端造影劑明顯聚集，這種聚集甚至被當作輸卵管積水加以診斷。或者在輸卵管的壺腹部位置見到圓形的龕影，但彌散片卻又消失得毫無痕跡，這很有可能是輸卵管肌層菲薄或憩室形成的特徵。此外，還有那些遠端造影劑四散溢出形成多個環裝小圈者可能意味着輸卵管傘端黏膜橋或副開口的存在。

與放射科醫生閱片不同的是，生殖外科醫生對造影片的解讀應結合病史，一個有經驗的生殖醫生應該將HSG與病史、實驗室及婦科檢查結果結合起來得出一個綜合評估的判斷。因此，輸卵管造影片在內異症診斷中所起的作用也絕不是一個簡單影像學資料的作用。一個合格的生殖外科醫生應該可以運用所有可得的資料，通過自己的判斷再得出最終結論。總之，完整的病史資料結合精準的造影片解讀纔是確診斷的基礎，也是日後確立治療方案的必不可少的參考。

內異症引發輸卵管功能障礙性不孕治療

通過上述分析，可疑存在盆腔內異症，卵巢儲備功能良好的患者，可以考慮行腹腔鏡，以明確診斷並給予治療。術後對年輕患者可採取期待治療或給予促排卵聯合人工授精（IUI）治療。

對於年齡大於35歲患者，應考慮卵巢儲備功能下降可能，採取更加積極的方案，如促排卵聯合IUI治療或直接，並告知患者IVF成功率會低於其他因素IVF不孕如輸卵管因素患者。對於在腹腔鏡手術中發現的輸卵管病變，可進行如下處理。

1、輸卵管近端阻塞的處理

一般情況下，除了閉鎖性纖維症和結節性輸卵管炎，近端輸卵管阻塞均可疏通，但當遠端同時存在較重的閉鎖性病變時，近端插管則不予考慮。可採取宮腔鏡或放射線下輸卵管插管術。宮腔鏡下輸卵管插管術妊娠結局優於放射線介入治療，可能與聯合腹腔鏡手術同時處理盆腔病變如輸卵管周圍粘連或內異症等有關。

此外，宮腔鏡下插管可直視下準確將導絲插入輸卵管開口。而在腹腔鏡引導下可以將輸卵管調整到導絲插入的正確角度上，避免了盲目插管導致的輸卵管穿孔。當導絲插入阻力很大或無法疏通時，應終止近端疏通的嘗試, 建議患者直接進入IVF。

2、輸卵管遠端微小病變的處理

內異症造成的輸卵管遠端病變常常十分隱蔽，切不可見美蘭液體自傘端流出就認爲輸卵管通暢而忽略對細節的觀察, 可直接在鏡下行輸卵管傘端顯微整形術。

輸卵管黏膜橋可予以逐一切斷恢復傘端外翻舒展的狀態；輸卵管包莖者應打開包裹在傘端黏膜的漿膜，爲防止術後復發，採用6-0可吸收線外翻縫合；輸卵管副開口遠離傘端時，可荷包縫合副傘口電凝創面。副開口緊鄰傘端時，則沿輸卵管傘端打開直至副開口部分，將兩個傘端合併成爲一個，同樣外翻縫合；輸卵管憩室的處理與副傘口處理相同，爲6-0可吸收線荷包縫合漿肌層，剪除憩室，電凝創面。傘端微小病變處理後，應仔細查找盆腔其他位置的內異症病竈並處理。

3、關於術後GnRH-a應用問題

內異症術後應用GnRH-a是否改善妊娠率一直存在爭議。2012年美國生殖醫學會共識中不推薦術後應用，無明確證據證明其應用可提高妊娠率。美國醫師學會只推薦在IVF前應用GnRH-a，並認爲其可以改善妊娠結局。而重度內異症患者術後如希望嘗試自然妊娠而盆腔情況也允許時，可考慮應用3-6針GnRH-a後行卵泡監測加妊娠指導。但術後用藥及嘗試自然妊娠的前提是充分評估患者卵巢功能良好，同時年齡不超過38歲，男方精液檢查完全正常。

輕度及微小內異症病變術後用藥意在治療術中殘留病竈和肉眼不可見病竈，推遲內異症復發，但目前缺乏其改善生育力的證據。因術後用藥可能推遲妊娠時間。因此國內外治療指南均不建議術前術後聯合用藥，然而也有研究顯示，期內異症患者術後應用GnRH-a組妊娠率明顯升高。

因此，我們的觀點是：既然內異症微小病變是通過多種渠道影響妊娠事件發生，那麼僅僅手術去除了肉眼所見盆腔病竈，事實上並沒有改變因內異症高雌激素狀態導致的一系列盆腔內環境改變。同時，隱藏在輸卵管管腔內的異位病竈並不能通過手術處理。因此，理論上術後GnRH-a的應用似可彌補手術處理的不足，使隱蔽的內異症病竈萎縮壞死，盆腔、輸卵管及子宮內膜微環境改善。但其僅是理論上的推測和小樣本回顧性資料的結果。因此，早期內異症是否需要術後藥物治療還需要前瞻性隨機對照研究加以證明。

總之，內異症可通過影響輸卵管解剖及功能造成患者不孕。治療選擇應根據患者疾病程度、年齡、是否合併其他不孕因素等綜合考慮並個性化治療。