“宮外孕”中的奇葩 雙側輸卵管妊娠
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“宮外孕”是婦產科常見的急腹症之一,多發生在一側輸卵管。但隨着輔助生育技術的普及,同時移植兩個胚胎,雙側輸卵管同時妊娠的奇葩事件也有發生。這種罕見的情況更容易發生出血性休克,臨牀上診斷困難。
“宮外孕”中的奇葩-雙側輸卵管妊娠
宮外孕,就是受精卵在子宮腔以外着牀發育,醫學上稱爲“異位妊娠”,以輸卵管妊娠最常見,約佔95%。雙側輸卵管妊娠,顧名思義,即爲兩個或多個受精卵同時種植在了兩側輸卵管。這有這樣背運的?的確,自然狀態下雙側輸卵管同時妊娠的概率極低,佔異位妊娠的1/1580~1/725,而近些年隨着輔助生育技術的普及,同時移植兩個胚胎,這樣的奇葩事件也不算罕見呢。
一、高危人羣:1、輸卵管形態結構或蠕動功能異常的人羣:
炎症是宮外孕最主要的危險因素。輸卵管是精子和卵子相遇的“鵲橋”,也是運送受精卵的一帶一路。它的內部結構非常精細而脆弱,炎症使得原來纖細、柔軟的管腔變得肥厚而僵硬,內部的細微結構損失殆盡,且永遠無法恢復。這時受精卵如果誤闖到這種輸卵管中,宮外孕的發生機率就大大增加了。
導致輸卵管炎症的因素包括:盆腔炎、性傳播疾病、宮腔內手術操作、經期衛生不良、以及闌尾炎等鄰近器官炎症蔓延感染。
盆腔炎性疾病後遺症
輸卵管手術史:包括既往輸卵管妊娠保守手術、輸卵管吻合術等損壞輸卵管結構;
內分泌紊亂:凡是藥物或月經不調的情況,會影響雌、孕激素的水平,繼而影響輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌失調,影響受精卵的運送,因而使發生輸卵管妊娠機率增加。
2、輔助生殖技術助孕的人羣
1)促排卵藥使得多卵泡發育;
2)輔助生育技術中的多胚胎移植可增加輸卵管妊娠的機會,移植2個以上的胚胎更是增加了雙側輸卵管同時妊娠的概率。
3)輔助生育技術中超生理狀態的激素水平,影響到輸卵管的蠕動功能;
4)胚胎移植時的裝載液體較多時,可能增大宮外孕風險。
精子在輸卵管腔內
之所以稱雙側輸卵管妊娠爲“宮外孕”中的奇葩,不僅因爲發生率低,而且它的診斷和治療比起普通的“宮外孕”困難。
二、臨牀診斷困難:雙側輸卵管妊娠術前得到診斷的並不多見,絕大多數在手術中明確診斷。爲什麼呢?
1、雙側輸卵管妊娠和單側輸卵管妊娠的臨牀症狀相同,均爲停經、腹痛、陰道流血等;
2、血β-HCG的水平也不能早期區分單側或雙側異位妊娠;
3、經陰道B 超是診斷“宮外孕”的最重要手段,但是對於雙側輸卵管妊娠診斷率仍非常低。
原因爲:
①臨牀醫生重視不足,發生漏診;
②對於超促排卵的患者,多有卵巢增大,影響對輸卵管包塊的診斷;
③輸卵管妊娠的患者往往有盆腔炎症、粘連及盆腔手術史,由於輸卵管位置的改變,檢查表現不典型。
4、如果醫生在處理了一側輸卵管妊娠,而不按規範常規檢查另一側輸卵管,可能會漏診對側輸卵管的同時妊娠。
三、治療:腹腔鏡是確診和治療雙側輸卵管妊娠的金標準。有時也遇到處理的困難。
一種情況是:雙側輸卵管妊娠的患者往往盆腔緻密粘連,輸卵管難以暴露,所以醫生需首先分離一側輸卵管的粘連,難以識別對側粘連包裹的輸卵管妊娠。
另外一種情況更加“詭異”:腹腔鏡都沒有發現雙側輸卵管妊娠。文獻報道一些患者手術切除一側異位妊娠的輸卵管後,幾天甚至幾周再次發生保留一側的輸卵管妊娠破裂的大出血。原因可能是多個胚胎非同步發育,造成一側輸卵管妊娠伴隨另一側滯後出現輸卵管妊娠。
輸卵管切除
治療方案:建議切除輸卵管妊娠的患側輸卵管,減少下次患宮外孕的機會。術中一定要常規仔細檢查對側輸卵管的情況,特別是用促排卵藥,和做試管嬰兒的患者。如果術中看到對側輸卵管病變嚴重,也建議患者切除,一者可排除雙側輸卵管妊娠,二者減少下次試管妊娠患宮外孕的機率。
四、隨訪:術後一定不要掉以輕心!要遵醫囑嚴密隨訪血β-HCG至正常。偶然有異位妊娠的絨毛殘留,甚至需二次腹腔鏡檢查,或嘗試化療藥物殺滅殘留的滋養細胞。
五、預防:對於存在高危因素的試管嬰兒患者,我們推薦單胚胎移植;促排卵週期如有多卵泡發育,需嚴格避孕,並取消IUI週期治療。
結語雙側輸卵管妊娠是少見而嚴重的婦科急症。對多卵泡發育或多胚胎移植的患者,結合既往病史,一定要提高警惕、密切隨訪。如患者出現劇烈腹痛、陰道流血等情況應立即就診,以免延誤治療。
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