中毒型細菌性痢疾
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中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟,突發高熱。病情嚴重,迅速惡化並出現驚厥、昏迷和休克。本型多見於2~7歲兒童,病死率高,必須積極搶救。 【
中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟,突發高熱。病情嚴重,迅速惡化並出現驚厥、昏迷和休克。本型多見於2~7歲兒童,病死率高,必須積極搶救。
【病因】
細菌性痢疾的病原為志賀氏菌屬革蘭氏陰性桿菌,簡稱痢疾桿菌,菌體短小,無莢膜和鞭毛、有菌毛。對外界抵抗力較強,耐寒、耐濕,在37℃水中可存活20天,冰塊中存活96天,糞便中存活11天;但加熱56℃~60℃10分鐘即可殺死;新潔爾滅、漂白粉、過氧乙酸、石炭酸等對其均有滅活作用。本菌易出現耐藥變異株。根據其抗原構造的不同,痢疾桿菌分為四個血清羣:A羣,痢疾志賀菌帕(S.dysenteriae 12血清型);B羣弗氏志賀菌(S.flexneri,6血清型);C羣,鮑氏志賀菌(S.boydii,18血清型);D羣,宋氏志賀菌(S.sonnei,1血清型)。我國以弗氏志賀菌多見。
鑑別細菌的型別有助於流行病學調查、抗菌藥物的選用和判斷預後。
【發病機制】
志賀菌依靠其毒力質粒(一個120~150Mu的大質粒)所編碼的一組多肽毒素侵人結腸上皮細胞和生長繁殖;細菌裂解後產生的大量內毒素與少量外毒素,如志賀毒素和腸毒素等,共同作用於機體即導致一系列嚴重症狀。內毒素作用於腸壁,使其通透性增高;進人血循環的內毒素引起高熱;全身毒血癥還可激活體內各種生物活性物質,引起全身強烈反應,從而導致休克、DIC、腦水腫和顱內高壓;內毒素導致微血管痙攣,引起缺氧、缺血、腎上腺皮質出血或萎縮。因本病多見於平素體格健壯、營養情況較好的小兒,故發病還與個體的特異體質和反應性有關。
【臨牀表現】
潛伏期多數為1~2天,短者數小時。起病急驟,高熱可>40℃,少數患兒體温不升,反覆驚厥,迅速發生呼吸衰竭、休克或昏迷,腸道症狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉;也有在發熱、膿血便2~3天后始發展為中毒型。臨牀上按主要表現分為三:
(一)休克型 早期可見精神萎靡,面色蒼白,四肢厥冷,脈搏細數,呼吸加快,血壓正常或偏低,脈壓差小,可伴心、肺、血液、腎臟等多系統功能障礙。
(二)腦型 因腦缺氧、水腫而發生反覆驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表現為嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高,心率相對緩慢。隨病情進展可呈現呼吸節律不齊,暫停、歎息樣呼吸,下頜呼吸等。瞳孔忽大忽小,或兩側不等大,對光反應遲鈍或消失。意識由煩躁、譫妄而進人昏迷。
(三)混合型 同時具有以上兩型表現,病情最為嚴重。
【治療】
因病情危重,必須積極迅速進行搶救。 (一)降温止驚 高熱易引起驚厥,加重腦缺氧和腦水腫,可綜合使用物理、藥物降温或亞冬眠療法。如用冷鹽水灌腸,既可降温,又能獲取大便送檢;或用50%酒精擦浴,冰袋置於枕部、頸側、腋窩及腹股溝等處降温。常用降温藥物有複方阿司匹林、對乙酰氨基酚。或用氯丙嗪、異丙嗪各1~2mg/kg肌注,或稀釋後靜注,儘快使體温降至36~37℃;根據患兒體温、睡眠和呼吸情況調整用藥次數和劑量,每隔2~5小時重複一次,一般3~4次,冬眠時間維持12~24小時。驚厥不止者,可靜脈注射地西泮(安定)每次0.1~0.2mg/kg(最大劑量不超過 10mg/次);或水合氯醛溶液灌腸;或肌注苯巴比妥鈉。
(二)防治腦水腫和呼吸衰竭 保持呼吸道通暢;吸氧;使用脱水藥物降低顱內壓,首選20%甘露醇,每次0.5~1g/kg,靜脈快速注人,6~8小時重複一次,或與利尿劑交替使用,嚴重病例可短期加用地塞米松靜脈推注。如有早期呼吸衰竭表現者應及早使用呼吸機。
(三)防治循環衰竭 ①擴充血容量,糾正酸中毒,維持水與電解質平衡;②調整血管舒縮功能,在充分擴容的基礎上應用血管活性藥物以改善微循環,常用的藥物有東莨菪鹼、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等;③其他藥物,如腎上腺皮質激素,應早期、大劑量、短程應用,目前國內常用地塞米松3mg/kg,納洛酮能有效地提高血壓和心肌收縮力,每次用量為0.01~0.02mg/kg,肌注或靜過,必要時可重複使用。
(四)抗菌治療 為了迅速控制感染,應選用強有力的廣譜抗菌藥物。鑑於近年來痢疾桿菌對氨苄青黴素、慶大黴羹、磺胺甲基異堊唑等的耐藥菌株日益增多,故可選用丁胺卡那黴素、頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉(頭孢三嗪)等藥物。
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