宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的三大爭議

宮腔鏡是診斷子宮內膜癌的“金標準”嗎？引起腫瘤腹腔擴散怎麼辦？早期子宮內膜癌，宮腔鏡如何幫助其保留生育功能？

8月13日上午，第二屆東方婦產科會議之婦科腫瘤論壇依舊座無虛席。

西安交通大學第二附屬醫院的薛翔教授帶來了主題爲《宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應用探索》的精彩講題。

薛翔

小編將其總結成對三大爭議的探討，與界友分享如下。教授

爭議一，診斷：宮腔鏡是診斷金標準嗎？

在門診就可以做的宮腔鏡檢查，可以看到整個子宮腔，同時可做定位活檢，安全且併發症少。

宮腔鏡診斷子宮內膜癌和子宮內膜增生的特異性極高，尤其是與宮腔鏡下定位活檢結合，通常被視爲子宮內膜病變的“金標準”，也是子宮內膜癌的一個準確的診斷方法。

在所有類型的宮頸病變診斷中，與單純診刮相比，若條件允許，更推薦做宮腔鏡。

需要注意的是，即使宮腔鏡在子宮內膜增生和子宮內膜癌診斷中如此行之有效，組織學研究仍然不會被完全代替。

那麼，宮腔鏡下，子宮內膜癌長啥樣？

? 發白、染色呈青灰色；

? 壞死、出血及鈣化點；

? 不典型血管形成：不規律分支、輪廓不清楚及異型血管；

? 表面不規則或潰瘍形成；

? 腫塊共性：質脆易出血。

能準確診斷分期嗎？

宮腔鏡定位活檢以確定包括非典型子宮內膜增生G0-G3在內的腫瘤的分級，準確度爲80%，優於子宮內膜活檢。更有研究數據表明 ，宮腔鏡定位活檢用於腫瘤分期的準確度高達97%。

薛教授分享了幾個病例，可以幫助我們更好地鞏固以上知識點：

爭議二：會引起腫瘤細胞腹腔擴散嗎？

宮腔鏡被廣泛用於子宮內膜增生與腫瘤的診斷，但目前尚無一個能被普遍接受的有關腫瘤腹腔擴散的明確闡述。

有研究指出，做宮腔鏡時膨宮液能促進腫瘤細胞向腹腔擴散。

但也有研究說，僅用D&C診斷的子宮內膜癌患者，卵巢及腹腔轉移率幾乎與宮腔鏡相同。壓力纔是導致子宮內膜細胞經輸卵管流出的主要因素。

還有研究證明，細胞學陽性患者增加並不加重預後。FIGO已將癌症分期系統作出修改，指出腹腔腫瘤細胞陽性不影響腫瘤的分期。

目前公認的觀點是，相比於D&C而言，宮腔鏡在診斷子宮內膜局部惡性病變診斷作用上明顯優於傳統的D&C。

爭議三：可以用於早期子宮內膜癌保留生育能力治療嗎？

年輕、有生育要求的子宮內膜癌患者保守治療有多種方法。

文獻指出，單純孕激素對子宮內膜癌的有效率爲50%，這就意味着有一半的年輕患者保守治療會失敗，需行子宮切除術。而目前宮腔鏡電切術結合口服孕激素治療被認爲是一種新型的治療方法。

1、子宮內膜癌，保守治療的選擇標準：

無肌層侵犯；無宮外受累（同時無卵巢腫瘤或轉移，無可疑腹膜後淋巴結轉移）；生育要求強烈；無藥物治療禁忌證；

病人還需要知道並能接受與腫瘤及妊娠結局相關研究資料的侷限性（知情同意）。

2、宮腔鏡切除原則：

? 病竈侷限，界限清楚，與周圍正常內膜組織相區分；

? 只切除病竈本身，並非所有子宮內膜；

? 切除腫瘤邊緣及深部肌層的組織；

? 宮腔鏡隨診，必要時活檢來評估子宮情況，可排除復發。

孕激素治療+宮腔鏡手術對保留生育功能的子宮內膜癌患者，優勢非常明顯：

（1）保守治療只針對早期無肌層浸潤的子宮內膜腺癌患者，宮腔鏡切除病竈和深部肌層組織是現有的一種有效治療方法並且便於對是否有深層浸潤的病理學評估。

就治療有效性而言，腫瘤完全切除可提高治療效果。宮腔鏡切除+孕激素週期治療，有效率可達100%。

（2）大劑量孕激素治療前行宮腔鏡切除病竈可縮短療程，使病情得到緩解，便於短期內恢復生育功能。

短期內恢復生育功能是該治療方法吸引人的地方。而且，治療和懷孕的時間間隔縮短，從病情復發或惡化角度考慮，也是有益的。

（3）宮腔鏡下完全切除惡性組織，也許能降低復發可能，但需要進一步研究。

同樣，薛教授用5個病例詳解這一治療方法的應用，現摘錄其一：

患者31歲，婚後6年未孕，月經不規則，PCOS。

該患者2年後自然懷孕1次，至今隨訪8年，無復發，月經正常。

需注意的是，該方法成功的關鍵包括多學科對患者的綜合評估，以及一個有豐富經驗、能做宮腔鏡電切術的團隊。

未來，還需進一步探索宮腔鏡在希望保留生育功能的子宮內膜癌患者中的作用。