卵巢扭轉,必須一切了之?
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一
卵巢或輸卵管的扭轉是常見的外科急診之一。婦產科學的教科書告訴我們,“扭轉一經確診,應儘快行手術探查,術時應在蒂根部下方鉗夾後再將腫瘤和扭轉的瘤蒂切除,鉗夾前不可將扭轉回復,以防栓塞脫落。”出於對肺栓塞的恐懼,我們在處理扭轉時多采用輸卵管卵巢切除術,即使對於尚處在生育年齡、卵巢功能還很重要的患者。但情況果真如此嗎?恢復扭轉就會增加肺栓塞的發生率嗎?
二
我們來看看相關的臨牀研究數據。
一項來自美國的回顧性研究[1]納入94例卵巢扭轉患者,其中33例接受附件切除術,61例接受扭轉矯正並行囊腫剝除術。結果顯示兩組患者的術後併發症無明顯差異,所有患者均未發生肺栓塞。
一篇文獻綜述[2]收集了309例扭轉矯正術和672例附件切除術的患者,在附件切除患者中發現2例肺栓塞。在我們意料之外的是,在扭轉矯正術患者中並未出現肺栓塞。
看來肺栓塞的發生與是否矯正扭轉沒有直接關係。
三
那我們是否可以對所有扭轉的患者均保留卵巢呢?這當然也不對。如果扭轉的組織都壞死了,留下來反而引起嚴重的盆腹腔感染,甚至膿毒血癥。以下特徵往往顯示卵巢已無法起死回生:外觀呈黑色,失去了正常的解剖結構或者卵巢不是水腫增大反而縮小。
如果扭轉的卵巢還有活性,那我們就可以恢復扭轉,保留卵巢而不用擔心肺栓塞的發生。
問題是,我們如何區分扭轉的卵巢是否具有活性呢?
很可惜,目前尚無非常有效的方法來確定卵巢活性。
通過觀察卵巢外觀決定?暗紅色可以,紫色、黑色的就不行?這太主觀了,不易推廣。並且,即使外觀發紫的卵巢,在矯正術後仍有可能恢復卵巢功能[3](圖1)!
另一種辦法尚處於研究階段。術中剖開卵巢,觀察切口處是否有活動性出血[3](圖2、3)。這種方法一方面可以緩解卵巢因靜脈迴流受阻而增大的壓力,另一方面可以評估卵巢是否有血供。如果存在血供,那卵巢存活的機率大大增加。
圖1 卵巢外觀似乎已無活性,但矯正扭轉後卵巢仍得以保留
圖2 切開卵巢見活動出血
圖3 矯正扭轉後,卵巢逐漸恢復正常外觀
四
在努力保留卵巢的同時,我們也需要知道在以下情況下,最好行附件切除術:卵巢無活性(外觀呈黑色,失去正常解剖結構及大小縮減),可疑惡性腫塊或絕經後患者。
五
關於卵巢或輸卵管扭轉的有趣事實:
卵巢扭轉患者年齡可從3個月到77歲不等。
卵巢正常時也可能發生扭轉,這在初潮前的女孩中尤爲多見。在小於15歲的卵巢扭轉患者中,一半以上的卵巢是正常的。初潮前女孩的卵巢固有韌帶通常更爲細長,隨着青春期卵巢的發育成熟,固有韌帶相對縮短。
右側卵巢似乎比左側更容易發生扭轉,可能是左側盆腔存在相對固定的乙狀結腸,有助於防止扭轉。
新生兒甚至胎兒也會發生卵巢扭轉,部分新生兒甚至因此需要手術干預。
一般而言,扭轉最可能發生於卵巢腫塊直徑在5cm左右。發生扭轉的卵巢腫塊的直徑可從1cm到30cm不等。
參考文獻
1. Conservative management of adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. 1993.
2. Adnexal torsion and pulmonary embolism: case report and review of the literature.
Obstet Gynecol Surv. 1999.
3. 3張圖片資料來源:Pediatric and Adolescent Gynecology, 第6版,2012.
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